کلستومی و مراقبتهای پرستاری آن یکی از مهارت های تخصصی پرستاران در بخش های جراحی بوده و مورد نیاز بیمارانی است که به هر دلیل بخشی از لوله گوارشی آنها از راه پوست شکم به خارج باز شده است.

کولستومی یک روش تهاجمی جراحی است که به دلایل مختلف روی دستگاه گوارش تحتانی بیمار انجام می شود. همانطور که ذکر شد در طی این عمل بخشی از لوله گوارشی بیمار از راه پوست شکم به خارج باز شده و ترشحات دستگاه گوارش از این طریق دفع می گردد.  از آنجا که ممکن است مدت زمان زیادی  بیمار در این شرایط باقی بماند، لازم است که جهت پیشگیری از عوارض احتمالی آموزش های لازم را از پرستاران بخش دریافت کرده و بعد از ترخیص از بیمارستان بکار بندد.

معمولاً کولوستومی ۶-۳ روز پس از جراحی شروع  به دفع میکند. ترشح مدفوعی در کلستومی عرضی نرم است و پوست را تحریک می کند و ترشح در کلستومی نزولی کمی سفت تر است و کمتر پوست را تحریک می کند. و در کلستومی سگمنت صعودی روده بزرگ خیلی شل تر است و تحریک پوستی بیشتر می باشد. تحریک با عفونت قارچی و درماتیت آلرژیک است اگر قارچی بود از پودر نیستاتین استفاده می شود.

کل ترشحات روده ای در طی یک روز، حاوی یک لیتر شیره پانکراس، نیم لیتر صفرا و سه لیتر ترشحات غدد روده کوچک می باشد. زمان ماندگاری غذا در معده از نیم ساعت تا چند ساعت متغیر می باشد. ۴ ساعت پس از صرف غذا مواد وارد ایلئوم انتهایی می شوند و ۱۲ ساعت بعد به رکتوم رسیده و در حدود ۲۵% مواد باقیمانده ممکن است تا ۳ روز بعد از صرف غذا نیز در رکتوم باقی بماند.

اشاره ای به عملکرد لوله های گوارشی:

جذب آهن و کلسیم در دوازدهه جذب چربی، پروتئن، کربوهیدرات، سدیم، و کلراید در ژژنوم جذب B12 و نمکهای صفراوی در ایلئوم جذب P ،Mg  و K از روده کوچک  می باشد.بیش از ۸۰% جذب پروتئین در cm 100 اول ژونوم صورت می گیرد.

 باکتریهای روده بزرگ به تجزیه بیشتر مواد زاید بخصوص پروتئینهای هضم و جذب نشده و نمکهای صفراوی کمک می کند آب و الکترولیتها در کولون جذب می شوند. ۱۰% نشاسته بدون جذب به کولون می رود. بیشتر اسیدهای چرب در دوازدهه و اول ژژنوم جذب می شوند. اسیدهای صفراوی کونژوگه در ایلئوم انتهایی جذب خون باب می شود و اگر ایلئوم برداشته شود این چرخه را قطع می کند و چربی هضم نمی شود. و مقدار زیادی اسید چرب به کولون می رود.

کلیه ویتامین ها از روده کوچک جذب و اگر صفرا نباشد جذب ویتامین های محلول در چربی مختل می شود. کولون با جذب آب و الکترولیت به حفظ تعادل بدن کمک می کند. بعضی اسید آمینه های چرب و بعضی ویتامینها به کندی از روده بزرگ جذب می شوند. هر روز ml 2000-1000 محتویات ایلئوم حاوی ۹۰% آب وارد سکوم می شود و در انتها تنها ۲۰۰-۱۰۰ میلی مدفوع دفع می شود.

اقدامات و مراقبتهای پرستاری در کولستومی:

۱- برای تعویض کیسه کلستومی: ابتدا کیسه قبلی را به آرامی در آورده و محل را شستشو داد. زمان شستشو ترجیحا بعد از صرف غذا انتخاب می شود، شستشو در هر روز باید در زمان معینی انجام شود. قبل از شستشو، بیمار روی یک صندلی روبروی توالت یا روی خود توالت می نشیند، یک مخزن شستشو با ظرفیت  ۱۰۰۰-۵۰۰ میلی لیتر در ارتفاع ۵۰-۴۵ سانتیمتری بالای استوما آویزان می شود. پانسمان یا کیسه برداشته شده و مراحل زیر اجرا می شود.

۲-از یک صفحه یا نایلون مخصوص استوما در هنگام شستشو استفاده کنید. انتهای آن را در توالت قرار دهید تا مدفوع و آب مستقیما وارد توالت شود. این کار از انتشار بو و پاشیدن آب جلوگیری می کند.

۳- قبل از شروع کار اجازه دهید مقداری از محلول شستشو جریان یابد تا لوله و کاتتر باز شده و حبابهای هوا آزاد شوند زیرا هوا نباید وارد کولون گردد چرا که درد کرامپی ایجاد می کند.

۴-کاتتر را لوبریکه کرده و به آرامی در داخل استوما قرار دهید. کاتتر را بیش از cm 8 فرو نبرید، شیلد را محکم در روبروی استوما قرار دهید تا از برگشت جریان آب جلوگیری کند.

۵-اگر کاتتر به راحتی جلو نمی رود با جریان آب کاتتر را به جلو ببرید. هرگز فشار به کاتتر وارد نکنید. سرعت کند جریان آب به ریلاکس شدن روده و تسهیل عبور کاتتر کمک می کند. کرامپهای دردناک معمولا به علت سرعت زیاد یا مقدار زیاد آب و محلول ایجاد می شوند. برای تحریک تخلیه معمولا ml 300 آب کافی است، در شستشو های بعدی ممکن است این حجم بیشتر شود و به ۱۰۰۰-۵۰۰ تا ml 1500 برسد.

۶-اجازه دهیید تا مایع شستشو به آرامی وارد کولون شود. اگر کرامپ شکمی ایجاد شد. لوله را ببندید و به بیمار فرصت دهید تا استراحت کند. آب باید ظرف مدت ۱۰-۵ دقیقه جریان یابد

۷-پس از وارد کردن آب به مدت ۱۰ ثانیه شیلد را نگه دارید. سپس آن را بردارید.

۸-برای برگشتن آب ۱۵-۱۰ دقیقه وقت بگذارید سپس اطراف استوما را خشک کنید یا از دستمال مخصوص استفاده کنید. بیشتر آب، مدفوع و گاز در طی ۱۵-۱۰ دقیقه خارج می شود.

۹-در حدود ۴۵-۳۰ دقیقه بعد ملافه را بر دارید و بیمار را بلند کنید. راه رفتن به شروع پریستال و خروج محلول شستشو کمک می کند.

۱۰-موضع را با آب و صابون تمیز کنید و خوب خشک نمایید. تمیزی و خشک بودن تا ساعت ها راحتی بیمار را فراهم می کند.

۱۱- پانسمان یا کیسه کلستومی را عوض کنید. بیمار باید از یک کیسه استفاده کند. تا کلستومی به اندازه کافی کنترل شود. ممکنست پانسمان لازم باشد.

۱۲- بعد از شستشو پارچه نرم را روی پوست اطراف استومی گذاشته و برمی داریم و هیچ کششی در ناحیه انجام نمی دهیم. سپس کیسه تمیز را به  آرامی در ناحیه گذاشته و مدت ۳۰ ثانیه روی پوست استوما فشار می دهیم و زمانی که ۶۵ تا ۷۵ درصد پر شد آن را بر می داریم. اکثر کیسه ها یکبار مصرف بوده و عایق بو هستند. بعضی بیماران سریعاً روش تخلیه را یاد گرفته و فقط روی استوما گاز گذاشته و باند الاستیک می بندند و بعد از دیدن موکوس و دفع گاز شستشو می دهند.

   سایر نکات قابل توجه در مراقبت از استوما:

۱- پوست اطراف استوما باید بدون هیچگونه تحریکی به رنگ صورتی روشن باشد و مشابه پوست شکم باشد.

۲- با آب گرم و صابون پوست را تمیز کنید، این کار تحریک پوستی را به حداقل می رساند. خشک کردن پوست از ترومای آن جلوگیری می نماید.

۳- نحوه استفاده از محافظ پوست (‌ پودر، ژل، خمیر و ویفر ) را به بیمار آموزش دهید. محافظ های پوست، اطراف استوما را از آنزیم ها و باکتری محافظت می کنند.

۴- به بیمار توصیه کنید از غذاهای حاوی سلولز یا همی سلولز خودداری کند. غذاهای سلولز دار، باقی مانده غیر قابل جذب غذاهای گیاهی هستند. آنها آب را جذب کرده، حجیم می شوند و دفع را تحریک می کنند.

۵- اعتدال در مصرف میوه های محرکی همچون انگور و موز توصیه شود تا مقدار مدفوع را افزایش دهند.

۶- مصرف و دفع مایعات را اندازه بگیرید و وزن را به طور روزانه کنترل کنید. کاهش یا افزایش یک لیتر مایع در وزن بدن ۲/۲ پوند تغییر ایجاد می کند.

۷- سطوح سدیم و پتاسیم سرم و ادرار را بررسی نمایید. سدیم، الکترولیت اصلی تنظیم کننده تعادل آب است. استفراغ میزان سدیم سرم و ادرار را کاهش می دهد. مقدار سدیم ادرار نسبت به سدیم سرم حساس تر و سریع تر است. سدیم در ترکیب با پتاسیم کار می کند که آن نیز بعلت استفراغ کاهش می یابد. کمبود قابل توجه پتاسیم،   بیکربنات پتاسیم داخلی سلولی را کاهش می دهد که منجر به اسیدوز و هیپرونتیلاسیون جبرانی می شود.

۸- تورگور پوست و ظاهر زبان را مشاهده و ثبت کنید. توانایی پوست در برگشتن به شکل نرمال پس از فشردن آن در بین انگشتان، نشان دهنده هیدراسیون کافی است. در افراد پیر، تاخیر در برگشت پوست طبیعی است تغییر در غشاهای مخاطی زبان دقیق تر است و زودتر هیدراسیون را نشان می دهد.

۹- محتویات ایلئوم مایع بوده و به طور مداوم خارج می گردند بنا براین بیمار باید. در تمام اوقات از یک کیسه استفاده کند. استوما باید ۳ هفته پس از جراحی دوباره چک شود در این زمان ادم فروکش کرده است. اندازه نهایی کیسه و نوع آن بعد از ۳ ماه تعیین می گردد. بعد از این زمان وزن بیمار پایدار شده و شکل استوما حالت ثابتی به خود می گیرد. کیسه معمولا هر ۴-۲ روز یکبار عوض می شود. هر زمان که بیمار از سوزش یا خارش در زیر صفحه یا محل درد در محل استوما شکایت کند، ابزار استوما باید تعویض شود. تعویض روتین آن، صبح زود قبل از صبحانه یا ۴-۲ ساعت بعد از غذا و زمانی است که روده کمترین فعالیت را داشته باشد.

۱۰- به مدت ۳۰ ثانیه روی چسب کیسه فشار آورید تا کاملا بچسبد.

۱۱- از یک اسپری KENALOG استفاده کنید و روی پوست پودر نیستاتین بپاشید.یا اینکه از یک عامل ویفر Stomahesive استفاده کنید.

۱۲- برای ۸-۶ هفته اول رژیم غذایی کم باقی مانده توصیه می شود. از میوه های رسیده و سبزیجات استفاده می شود. این غذاها منابع مهم ویتامین A و C هستند.

۱۳- اگر مدفوع خیلی خشک باشد مصرف نمک افزایش می یابد. یا مایعات حجم مدفوع را افزایش نمی دهد. زیرا آب اضافه ازطریق ادرار دفع می شود.

۱۴- غذاهایی همچون اسفناج و جعفری در مجرای روده خاصیت بوگیری دارند. غذاهایی که تولید بو می کنند، کلم، پیاز وماهی هستند.

 ۱۵- مصرف قرصهای ساب کربناته بیسموت سه تا چهار بار در روز ممکن است تجویز شوند (اثر ضد زخم پپتیک این دارو باعث خنثی شدن اسید معده، مهار فعالیت پپسین، افزایش ترشح موکوس معده شده و در کاهش بو موثرند).

عوارض کولستومی:

۱٫ اسهال که منجر به دهیدراتاسیون و از دست دادن الکترولیت می شود و باید با استفاده از آب، سدیم و پتاسیم درمان شوند.

۲٫ سنگ ادراری و سنگ کیسه صفرا در ایلئوستومی سه برابر شایعتر است زیرا پس از عمل جراحی، جذب اسیدهای صفراوی مختل می شود. اسپاسم کیسه صفرا موجب شکم درد شدید در طرف راست و بالای شکم می شود که به پشت و شانه راست انتشار می یابد. در بیماران ایلئوستومی سنگ ادراری بدلیل دهیدراتاسیون ثانویه به کاهش مصرف مایعات تشکیل می شود.

۳٫ درد شدید پایین شکم که به پاها انتقال می یابد. هماچوری و علائم دهیدراتاسیون، نشان دهنده اختلالات ادراری می باشد.

 ۴٫ تنگی استوما که بعلت اسکار بافت حلقوی در محل استوما تشکیل شده و باید اسکار را از طریق جراحی برداشت.

منبع : http://irannurse.ir