دیسفاژی شامل مشکلاتی در گرفتن غذا، مکیدن، جویدن و بلعیدن آن است اختلال بلع در مراحل مختلفی از فرآیند بلعیدن غذا( دهانی، حلقی و مروی) می تواند رخ بدهد. در بعضی از بیماریها فرد به این عارضه دچار می شود و در یکی از مراحل غذا خوردن دچار مشکل می گردد. اگر مشکل در ناحیه دهانی و حلقی باشد آسیب شناس گفتار و زبان با ارائه برنامه های آموزشی و تمرین های لازم به فرد کمک می کند با مشکلات کمتری غذا بخورد و از خوردن لذت ببرد.

بلع طبیعی و کنترل عصبی- عضلانی عملکرد بلع

مناطق اطراف شیار سیلوین به صورت یک مرکز مستقل در عمل بلع دخالت دارند. همچنین تعداد زیادی از نورونهای ساقه مغز مسئول کنترل بلع هستند. این نرونها عمدتاً در بخش پشتی و قسمت جانبی هسته های تراکتوس سولیتاریوس واقعند و در قسمت شکمی نیز بوسیله هسته های آمبیگوس محاط میشوند. مراکز بلع در دو طرف ساقه مغز قرار دارند و با تشکیلات مشبک در ارتباطند. دو ناحیه مذکور دارای ارتباطات بسیار گسترده ای هستند و همین امر باعث می شود هر یک از آنها بتوانند به تنهایی هماهنگی لازم طی مرحله حلقی و مروی را بوجود آورند. از 12 جفت اعصاب مغزی 4جفت آنها یعنی زوجهای 5،7،9 و10 تامین کننده حس عمومی و اطلاعات مربوط به مزه ،حرارت و قوام ماده غذایی می باشند. و پنج زوج اعصاب 5،7،9،10و12 مسئول انجام مراحل دهانی و حلقی بلع می باشند.
ساختارهای درگیر دربلع طبیعی:
v حفره دهان شامل: لبها، مندیبل، ماکزیلا،
کف دهان، گونه ها، سختکام، دندانها، کمانهای حلقی قدامی و خلفی، حفره قدامی(فضای بین مندیبل و ماکزیلا و گونه ها)، حفره خلفی(فضای بین مندیبل و ماکزیلا و عضلات لب)

مراحل بلع:
v Anticipatory phase
v Oral preparatory phase
v Oral phase
v Pharyngeal phase
v Oesophageal phase

تعریف دیسفاژی:
اغلب نتیجه ای از انواع اختلالات نورولوژیکی است که میتوانددرهر یک از مراحل بلع طبیعی ایجاد گردد.
علائم دیسفاژی:
v ناتوانی در بلعیدن مواد غذایی و حتی بزاق دهان خودشان(شایعترین علامت)
v سرفه کردن در هنگام خوردن و نوشیدن یا بلافاصله بعد از آن
v ضعیف شدن صدای فرد در حین خوردن یا اندکی پس از آن وجود صدایی وزوز مانند در مسیر تنفسی در حین دم و بازدم
v ابتلای بیمار به عفونت سیستم تنفسی(پنومنی) به دلیل آسپیراسیون مکرر
v ورود مواد غذایی به مسیر هوایی (آسپیراسیون)
v کاهش وزن و ایجاد علائم سوء تغذیه به علت کم خوریهای بیش از حد
v بالا رفتن درجه حرارت بدن از1ـ30 دقیقه پس از غذا خوردن
بطور کلی علائم اختلال بلع در بیماران مبتلا به سکته های مغزی از نوع آمبولیک و بیماران سرطانی پیشرونده است وبا گذشت زمان باعث بروز ناتوانی بیشتری خواهد شد. بیماران مبتلا به این اختلال از به هم خوردن روند طبیعی زندگی شان و ایجاد ناراحتی در تغذیه دچار نابسامانی های جسمی و روحی می شوند.

سبب شناسی:
علل فیزیولوژیکی پزشکی که ممکن است منجر به دیسفاژی گردد عبارتند از:
v اختلالات عصب شناختی و ضربه مانند :عفونت مغز و ساقه مغز ، پارکینسون، M.S، فلج اطفال، دمانس و فلج مغزی ، سکته مغزی و ……
v ضایعات ساختاری مانند: وب مادرزادی ، نئو پلاسما، تیرومگالی و ….
v بیماریهای بافت تماسی مانند: دیستروفی ماهیچه، پلی میوزیس
v اثرات جانبی مانند اثرات ناشی از جراحی، داروها و فیبروز ناشی از رادیولوژی، سوختگیها
v ناهنجاریهای مادرزادی یا آناتومیکی مانند: شکاف کام و لب، ناهنجاریهای زبان، شکاف حنجره

ارزیابی:
ارزیابی شامل تاریخچه گیری و معاینات فیزیکی است. پس از ثبت مشخصات بیمار و اطلاع از بیماری و اختلالات اساسی بیمار، اطلاعاتی در زمینه علائم دیسفاژی و زمان شروع آنها، مثلاً وجود درد در حین بلع، وجود آسپیراسیون، وضعیت سرفه و گلو صاف کردن بیمار ، کیفیت آواسازی بیمار ، مدت زمان لازم برای بلع حلقی ، وضعیت جویدن ، نوع ماده غذایی مصرفی بیمار ، قدرت رفلکس Gag ، تغییرات وزن بیمار، داروهای مصرفی را می توان کسب نمود.
در ارزیابی بیمار همچنین می بایست وضعیت فیزیکی بیمار مانند کنترل تنه ،سر و گردن و معاینه اعصاب مغزی و دامنه حرکات و قدرت و عملکرد عضلات دخیل و رفلکس های دهانی، معاینه و بررسی شود. همینطور وضعیت لثه و دندانهای بیمار و بهداشت دهان را نباید از نظر دور داشت.
بررسی وجود یا عدم وجود آسپیراسیون شاید مهمترین و حیاتی ترین کار در ارزیابی بیماران مبتلا به دیسفاژی باشد. یکی از دقیق ترین روشها جهت بررسی این وضعیت انجام عمل بلع باریوم در اتاق رادیولوژی، معاینه از طریق فلوروسکوپی می باشد.
روشهای دیگری مانند مانومتری کامپیوتری، الکترومیوگرافی و آندوسکوپی با فیبر نوری نیز در ازریابی کفایت اسفنکتر ولوفارینجیال ، مشاهده مستقیم هماهنگی عضلات حلق، ارزیابی عملکرد حنجره طی عمل بلع و ارزیابی میزان حساسیت حنجره بسیار مفید می باشد. در هنگام ارزیابی باید به جنبه های روحی – روانی بیمار نیز توجه کرد.
آسیب شناس آموزش دیده می تواند یک ارزیابی از تغذیه و بلع انجام دهد و زمینه درمان مناسب را فراهم کند.

نقش آسیب شناس گفتار و زبان در ارزیابی دیسفاژی
1. گرفتن یک تاریخچه دقیق از وضعیتهای پزشکی و علائم اختلال
2. مشاهده توانایی و حرکت عضلات مرتبط با بلع
3. مشاهده وضعیت، رفتار و حرکات دهان در حین خوردن و آشامیدن
4. ارزیابی بلع به کمک تستهای اختصاصی

درمان
از آنجائیکه دیسفاژی تقریباَ تمامی ابعاد سلامتی فرد را تحت تأثیر قرار می دهد بنا براین تیم درمانی شامل پزشک عمومی، متخصص ENT آسیب شناس گفتار و زبان ، متخصص گوارش، متخصص مغز و اعصاب، رادیولوژیست، متخصص تغذیه، روانپزشک ، متخصص ریه و سیستم تنفس، دندانپزشک و جراح عمومی است.
درمان اولیه اختلالات بلع و تغذیه ای ، بررسی علل پایه ای اختلال می باشد . بسته به علت ممکن است درمان دارویی یا جراحی باشد. همراه با درمان دارویی یا جراحی ، رویکردها و مشاورات آسیب شناس گفتار و زبان هم می تواند در درمان دیسفاژی موثر واقع گردد.

رویکردهای درمانی:
بسته به نوع اختلال عملکردی شامل :
v تغییرات رژیم غذایی: به عواملی چون حجم ماده غذایی، شیوه تغذیه، و … بستگی دارد.
v تکنیکهای جبرانی بلع شامل: تغییر وضعیت بیمار، روش های پیشرفت آگاهی حسی بیمار ، تغییر اندازه لقمه غذا و سرعت ارائه آن به بیمار، تغییر چگالی و سفتی ماده غذایی ، استفاده از پروتزهای داخل دهانی
v درمان بلع به صورت غیر مستقیم: این شیوه به بیمار تمریناتی را جهت تقویت ماهیچه های آسیب دیده یا ضعیف شده آموزش می دهد.
v درمان بلع به صورت مستقیم: این شیوه تمریناتی را برای عملکرد صحیح حین بلع به بیمار آموزش می دهد.
بهترین تکنیک در درمان دیسفاژی حذف آسپیراسیون تاحد امکان و جلوگیری از باقیماندن غذا در مسیر دهان و حلق می باشد.

درمان بلع در نوزادان وکودکان:
بر اساس علت ، علائم ونوع مشکل بلع تغییر می کند که می تواند شامل :
1. تمریناتی برای تقویت ، حساسیت و هماهنگی ماهیچه های مرتبط با تغذیه و بلع.
2. توصیه هایی جهت غذاها، وسایل خاص یا تکنیکهایی برای بهبود تغذیه و بلع.
3. تغذیه نوزاد از طریق O.G.T و N.G.T همراه با Manipulation و تحریک داخل دهان با استفاده از کیسه های یخ
4. تحریک نواحی داخل دهان مثل: زبان( رأس زبان – قاعده زبان) ، توده های لنفاوی موجود در قاعده زبان ، سخت کام ، نرم کام، حلق دهانی

تکنیکهای تغذیه ای خاص برای نوزادان شکاف کام و لب:
استفاده از سرشیشه های با شیار متقاطع
مکیدن سر شیشه نرم برای کمک به جریان شیر
استفاده از شیر دوش برای دادن شیر با کمک شیشه

روشهای درمان مستقیم و غیر مستقیم دیسفاژی:
تمریناتی جهت افزایش دامنه حرکت و کنترل لقمه غذا: تمرینات حرکتی جهت بهبود میزان حرکات لبها ، چانه، زبان، حنجره و تارهای صوتی.
روش تلفیقی حسی- حرکتی: مجموعه تکنیکهایی که در این بخش ارائه می شوند، در واقع برای سرعت بخشیدن به شروع مرحله حلقی بلع، طراحی شده اند و باعث می شوند قبل از اینکه بیمار برای شروع این مرحله تلاش کند ورودی های حسی افزایش یافته و مرحله حلقی بلع آغاز گردد. این تکنیکها عبارتند از:
1. تکنیکهای تماس و لمس مهاری
v تماس یا فشار ثابت: لمس حرکتی بصورت ثابت می باشد.
v Slow strocking :لمس حرکتی بصورت ریتمیک می باشد.
2. تکنیکهای تسهیل جلدی:
v Tapping :ضربه بوسیله سر انگشتان روی عضله یا تاندون به تعداد 3 – 5 بار
v Stretch pressure : فشار برروی عضله به همراه کشش
3. gag reflex :
v hypoactive reflex : در افراد head injury تحریک قوس کامی حلقی و کامی زبانی با استفاده از pressure touch
v hypoactive reflex : با استفاده از روش toung walking
در اختلال بلع استفاده از غذاهای سرد باعث افزایش حساسیت قوس حلقی می شود. در موارد ایجاد بلع پر سروصدا ice pack را به مدت 5 دقیقه روی حنجره قرار داده وسپس انگشتان اشاره وشست را روی دو طرف حنجره به طرف جلو وعقب حرکت می دهیم، تون عضلانی کاهش می یابد.
مانورهای عمل بلع: در بیماران فاقد کنترل سر درمان با روشهای تقویت گروههای عضلانی آنتاگونیست وتصحیح تعادل آغاز میشود.
بهترین وضعیت برای آموزش غذا خوردن وضعیت نشسته می باشد. درصورت ناتوانی بیمار در نشستن، از بالش استفاده می شود. جهت درمان می توان از تکنیکهای PNF –MFT ، تحریکات فارادیک، گالوانیک وتحریکات حسی استفاده کرد.

تحریکات لازم برای بالا بردن نرمکام بصورت زیر انجام می شود:
v بیما ر دهانش را باز کرده “ آه“ می گوید درمانگر زبان کوچک یا چینهای کامی دو طرف را با یک آبسلانگ لمس می کند. با این تحریک یک انقباض بازتابی رخ میدهد. سپس بیمار تا حد ممکن تولید “ اه “ را تکرار می کند. همانطور که قسمت عمده پاسخ شکل می گیرد، درمانگر به تحریک منطقه از طریق لمس تا حد لازم ادامه میدهد. تحریک بازتاب gag به این دلیل مفید می باشد که انجام این تحریک ، همزمان با بالا آمدن نرمکام، عضلات حلقی نیز به حرکت واداشته می شوند وبه دنبال آن بلع غیر ارادی صورت می گیرد.
v تسهیل توانایی بالا بردن 3/1 خلفی زبان جهت انجام بلع:
اولین روش می توان از فشار انگشت سبابه به طرف پایین وعقب در 3/1 قدامی زبان استفاده نمود. این امر سبب بالا رفتن 3/1 خلفی و بسته شدن قسمت خلفی دهان می گردد.
دومین روش فشاری است که در نیمه قدامی از پهلو به طرف پایین زبان وارد می شود. این امر سبب انقباض عضلات کوچک زبان شده و زبان تحریک گردیده و جهت پذیرفتن شکلهای لازم برای تهیه گلوله های غذایی آماده می شود.
سومین روش با استفاده از انگشت میانی در زیر کناره های طرفی زبان و در یک راستای مورب ، موجب بالا آمدن کناره های طرفی زبان می گردد که بخش مهمی از مراحل بلع می باشد.
v جهت انجام عمل بلع می توان فشار آوردن به قاعده زبان و ضربه زدن به زیر فک، را استفاده نمود.
v استفاده از ویبراتور در زیر چانه وBase زبان ، مفید است.
v ماساژ دورانی 3/1 خلف زبان(تحریک حس سطحی وحس عمقی)

درمان بلع به وسیله تحریک الکتریکی:
تحریک الکتریکی ممکن است هم به صورت مستقیم روی ساختارهای دهانی وهم ازطریق پوست روی ماهیچه های گلوانجام گیرد که هدف آن تحریک وبازتوانی مسیرهای عصبی–ماهیچه ای مختل شده می باشد.
پروتز وسیله ای است که امواج الکتریکی را برای ایجاد عملکردهای حسی یا حرکتی به سیستم عصبی منتقل میکند. در طی 4 دهه اخیر پروتزهایی عصبی برای طیف گسترده ای از کارکردها ایجاد شده اند مثل پروتز کاشت حلزون و پروتز محرکات درمان مثانه . در درمان بلع هم تاکید به استفاده از تحریک الکتریکی شده است. دو راه تحریک الکتریکی عملکردی عبارتند از:
v با استفاده از پتانسیل عمل در آکسون عصبی و انتقال آن در طول نرون عصبی در واحدی از زمان و رسیدن به نرون حرکتی و ایجاد حرکت مناسب در ماهیچه مربوطه ( FES ). استفاده از این روش حدود 40 سال پیش توسعه یافت.
v تحریک آکسون تحریک شده نرون حسی که در سازماندهی کرتکس حرکتی نقش دارد و موجب تغییررفلکس هایاعملکردهای سیستم عصبی مرکزی می شود(این فرایند راتعادل عصبی می نامند) .
در تحرک الکتریکی عواملی چون بسامد تحریک ، محل تحریک، زمان بندی ارائه محرک، شدت تحریک ، نوع تحریک و عضله ای که به تحریک پاسخ می دهد اهمیت دارد.
پروتزهای نرونی برای برگرداندن عمل بلع در بیماران دیسفاژی تکنولوژی جدیدی است که اخیراً تمایل بسیار زیادی درجهت توانبخشی ایجاد کرده است.تا کنون 3 دیدگاه عمومی در مورد FES برای کمک به دیسفاژی به کار برده شده است .
v نخستین دیدگاه شامل تحریک حفره حلق دهانی به صورت پیوسته می باشد که برای کنترل رفلکس بلع در سطح پایین هست. این دیدگاه موفقیتهایی داشته است و به نظر می رسد که نقش بالقوه ای برای تعدیل عصبی در بهبود عملکرد بلع داشته است.
v دیدگاه دوم شامل تحریک پوستی عضلات گردن است .مشکل عمده این دیدگاه انتخاب عضلات پاسخ دهنده به تحریک است.و در مورد کفایت آن بحث های زیادی است.
v دیدگاه سوم شامل بکارگیری FES داخل عضلانی بصورت مستقیم در ماهیچه های مرتبط با بلع است. گروهی پیشرفت چشمگیری را در تعیین مهمترین عضلات درگیر در بلع و روش همزمانی FES با بلع ارادی را بیان کردند.بااین وجود این مطالعات تا امروز روی افراد سالم انجام شده است.

منابع:
1) ارزیابی و درمان اختلالات صوت و بلع ، محمد زاده، مهر 79
2) Swallowing and Dysphasia in cerebral palsy، مترجم : مریم ا صغری ، خرداد 77
3) کاربرد تحریکات Exteroceptiveدر درمان Dyaphasia، تهیه: سارا نادری
4) پایان نامه درمان دیسفاژی در نوزادان ، کنگره گفتاردرمانی ، دی 85
5) Speech Therapy for swallowing & feeding Dis.(2005) ، اینترنت
6) Electrical Stimulation approaches to the restoration and rehabilitation of swalloung(2005) ، اینترنت
گردآورندگان:الهام حکیمی – راضیه یعقوبیان- رمضان نجف پور-مرکزآموزشی سوم شعبان 4دیماه 85

http://tafdental.com/fa/news/detail/33/%D8%AA%D9%88%D8%A7%D9%86%D8%A8%D8%AE%D8%B4%DB%8C-%D8%A7%D8%AE%D8%AA%D9%84%D8%A7%D9%84%D8%A7%D8%AA-%D8%A8%D9%84%D8%B9/